Appendice tuméfié au sein de la graisse péritonéale hyperéchogène inflammatoire
Appendice en coupe longitudinale : structure borgne
Sonde superficielle : appendice en coupe transversale, image en cocarde (paroi hypoéchogène épaissie et lumière hyperéchogène)
COUPE TRANSVERSALE SUR LA FOSSE ILIAQUE DROITEEMC Radio-diagnostic IV Imagerie des urgences abdominales
non traumatiques de l’adulte
E. Danse
La suspicion d’appendicite aiguë est une des causes les plus
fréquentes d’admission en urgence. L’imagerie s’est imposée dans
la démarche diagnostique, en montrant que son usage permettait la
réduction d’appendicectomies inutiles, la mise en évidence de
diagnostics alternatifs et la réduction des formes graves
d’appendicite aiguë.
L’échographie est utilisée en première intention, la
tomodensitométrie étant préférée dans les situations échographiques
incertaines et les patients difficiles (les obèses en particulier).
Diagnostic échographique
Il repose sur la détection d’une structure tubulaire à bout borgne,
sans péristaltisme, s’implantant au bas-fond cæcal de manière
harmonieuse, présentant un diamètre transversal de plus de 6 mm,
et douloureuse au passage de la sonde (Fig. 42). Le diagnostic estd’autant plus probable quand l’examen échographique visualise
l’appendice malade d’une part et l’iléon terminal d’autre part. La
graisse périappendiculaire est souvent très échogène, en raison de
la réaction inflammatoire locale. L’échographie précise
l’existence de liquide dans le pelvis, dans la gouttière pariétocolique
droite ou permet de déceler une collection adjacente à l’appendice.
Des adénomégalies locorégionales sont parfois visibles.
La rupture de l’appendice inflammatoire peut être prudemment
évoquée au moyen de l’échographie lorsqu’il existe une disparition
de la stratification pariétale de l’appendice ou une collection juxtaappendiculaire
hypoéchogène contenant des plages hyperéchogènes
(générées par de l’air ou du matériel purulent).Dans leur étude portant sur l’apport de l’échographie dans le
diagnostic de l’appendicite aiguë, Puylaert et al. en ont évalué la
sensibilité à 80,5 % en cas d’appendicite non compliquée et à 28,5 %
en cas d’appendicite perforée.
L’échographie, utile pour poser le diagnostic d’appendicite aiguë
non compliquée, apparaît moins efficace que la tomodensitométrie
pour détecter les formes compliquées.
¦ Diagnostic tomodensitométrique
Il peut se faire à deux stades, la situation précoce, la plus fréquente,
et la forme avancée, compliquée, rare. L’appendicite est
détectée en tomodensitométrie sur la base de deux critères : la
présence d’une tuméfaction appendiculaire dont le diamètre est
supérieur à 6 mm, sans ou avec un rehaussement de la paroi avec
infiltration de la graisse de voisinage et/ou la visualisation d’un
appendicolithe concomitamment avec une infiltration de la graisse
péricæcale. On rapporte des signes secondaires non
spécifiques d’appendicite tels que la présence d’un appendicolithe,
l’absence de remplissage de la lumière appendiculaire par du
produit de contraste, du gaz extradigestif autour du cæcum, une
collection liquidienne ou des ganglions, un épaississement localisé
des parois cæcales. La paroi cæcale peut s’épaissir de
manière focalisée, réalisant une image en « flèche » en regard de
l’implantation de l’appendice enflammé (arrowhead sign).Ce
signe observé en cas d’appendicite a une spécificité de 100 % et une
sensibilité de 30 %.
L’appendicite avancée, ou compliquée, est de diagnostic plus
difficile en raison des modifications de l’environnement de la fosse
iliaque droite. Si quelquefois l’appendice devient méconnaissable,
la tomodensitométrie permet de visualiser un segment d’appendice
résiduel en regard du magma inflammatoire péricæcal. Des
collections péricæcales sont vues, la graisse environnante est
infiltrée, de même que les organes de voisinage, comme le grêle
distal (Fig. 44). Il s’ensuit quelquefois une véritable occlusion mécanique, en particulier chez le sujet âgé. Les lésions abcédées peuvent donner lieu à une pyléphlébite, causée par la diffusion du
matériel purulent dans le système portomésentérique . Un
abcès hépatique survient également dans ce type de contexte. De
l’air extradigestif localisé près du cæcum signe la perforation
localisée, qui peut ensuite se compliquer d’un véritable
pneumopéritoine libre.
L’abdomen sans préparation a une place réduite dans le bilan de
l’appendicite aiguë ; la mise en évidence d’un appendicolithe sur
l’abdomen sans préparation est peu fréquente et peu utile.
fréquentes d’admission en urgence. L’imagerie s’est imposée dans
la démarche diagnostique, en montrant que son usage permettait la
réduction d’appendicectomies inutiles, la mise en évidence de
diagnostics alternatifs et la réduction des formes graves
d’appendicite aiguë.
L’échographie est utilisée en première intention, la
tomodensitométrie étant préférée dans les situations échographiques
incertaines et les patients difficiles (les obèses en particulier).
Diagnostic échographique
Il repose sur la détection d’une structure tubulaire à bout borgne,
sans péristaltisme, s’implantant au bas-fond cæcal de manière
harmonieuse, présentant un diamètre transversal de plus de 6 mm,
et douloureuse au passage de la sonde (Fig. 42). Le diagnostic estd’autant plus probable quand l’examen échographique visualise
l’appendice malade d’une part et l’iléon terminal d’autre part. La
graisse périappendiculaire est souvent très échogène, en raison de
la réaction inflammatoire locale. L’échographie précise
l’existence de liquide dans le pelvis, dans la gouttière pariétocolique
droite ou permet de déceler une collection adjacente à l’appendice.
Des adénomégalies locorégionales sont parfois visibles.
La rupture de l’appendice inflammatoire peut être prudemment
évoquée au moyen de l’échographie lorsqu’il existe une disparition
de la stratification pariétale de l’appendice ou une collection juxtaappendiculaire
hypoéchogène contenant des plages hyperéchogènes
(générées par de l’air ou du matériel purulent).Dans leur étude portant sur l’apport de l’échographie dans le
diagnostic de l’appendicite aiguë, Puylaert et al. en ont évalué la
sensibilité à 80,5 % en cas d’appendicite non compliquée et à 28,5 %
en cas d’appendicite perforée.
L’échographie, utile pour poser le diagnostic d’appendicite aiguë
non compliquée, apparaît moins efficace que la tomodensitométrie
pour détecter les formes compliquées.
¦ Diagnostic tomodensitométrique
Il peut se faire à deux stades, la situation précoce, la plus fréquente,
et la forme avancée, compliquée, rare. L’appendicite est
détectée en tomodensitométrie sur la base de deux critères : la
présence d’une tuméfaction appendiculaire dont le diamètre est
supérieur à 6 mm, sans ou avec un rehaussement de la paroi avec
infiltration de la graisse de voisinage et/ou la visualisation d’un
appendicolithe concomitamment avec une infiltration de la graisse
péricæcale. On rapporte des signes secondaires non
spécifiques d’appendicite tels que la présence d’un appendicolithe,
l’absence de remplissage de la lumière appendiculaire par du
produit de contraste, du gaz extradigestif autour du cæcum, une
collection liquidienne ou des ganglions, un épaississement localisé
des parois cæcales. La paroi cæcale peut s’épaissir de
manière focalisée, réalisant une image en « flèche » en regard de
l’implantation de l’appendice enflammé (arrowhead sign).Ce
signe observé en cas d’appendicite a une spécificité de 100 % et une
sensibilité de 30 %.
L’appendicite avancée, ou compliquée, est de diagnostic plus
difficile en raison des modifications de l’environnement de la fosse
iliaque droite. Si quelquefois l’appendice devient méconnaissable,
la tomodensitométrie permet de visualiser un segment d’appendice
résiduel en regard du magma inflammatoire péricæcal. Des
collections péricæcales sont vues, la graisse environnante est
infiltrée, de même que les organes de voisinage, comme le grêle
distal (Fig. 44). Il s’ensuit quelquefois une véritable occlusion mécanique, en particulier chez le sujet âgé. Les lésions abcédées peuvent donner lieu à une pyléphlébite, causée par la diffusion du
matériel purulent dans le système portomésentérique . Un
abcès hépatique survient également dans ce type de contexte. De
l’air extradigestif localisé près du cæcum signe la perforation
localisée, qui peut ensuite se compliquer d’un véritable
pneumopéritoine libre.
L’abdomen sans préparation a une place réduite dans le bilan de
l’appendicite aiguë ; la mise en évidence d’un appendicolithe sur
l’abdomen sans préparation est peu fréquente et peu utile.
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